後援会のご案内

　「むたい俊介後援会」は、むたい本人とともに、地域や国民のための議論を深める会です。みなさまお一人おひとりのご意見が、未来の地域社会を築きます。

　ご賛同いただける方は、以下のフォームに必要事項をご入力の上、お申し込みださい。よろしくお願い申し上げます（後援会の入会に対して、費用はかかりません）。

[ご連絡先]
〒390-0863
長野県松本市白板2-3-30 大永第3ビル101
TEL：0263-33-0518　FAX：0263-33-0519

むたい俊介後援会入会申し込みフォーム

お名前※
フリガナ※
生年月日※	（例：1980/01/01）
性別※	男性　女性
郵便番号※	-
ご住所※
電話番号※	（例：000-0000-0000・携帯可）
FAX番号	（000-0000-0000）
メールアドレス※
ご家族のお名前・年齢	（例：○○○○　○才）
ご紹介者
その他メッセージ	興味のある政策分野やお手伝いができることなどお知らせください

※お寄せいただいた個人情報は、後援会活動以外には使用いたしません。